杭州市西湖区被列为省级康养服务体系建设试点城区以来，通过资源整合、标准服务、数字赋能等举措，提升老年健康服务和医养结合服务能力，着力构建医康养一体化供给通道。相关工作得到王文序副省长等省市领导肯定，“医养融合西湖模式”上榜全国200例医养结合典型经验，“全民共享智慧健康养老”列入健康浙江行动优秀案例。西湖区、北山街道、西溪街道、灵隐街道、三墩镇、双浦镇陆续获评全国智慧健康养老应用示范基地、示范乡镇。

一、统一流程标准，优化管理运营模式

借助省市医院、高等院校等专家智库，在试点的基础上，完善分类评估、服务干预、硬件配置等标准。

（一）建立评估标准及场所标准。根据现行老人能力评估指标体系，探索制定实施康养需求评估标准，基本形成统一的评估机制，制定《康复评估标准》《老年人失能风险分层标准》等标准文本；制定《社区康养服务硬件配置基本目录》，要求社区康养服务机构具备场地面积、人员配置、器材配备等基本条件。全区12家示范型居家养老服务中心均设置康复辅助租赁区，公示服务流程和租售价格，提供类目齐全、价格明晰的康养器具。

（二）规范康养人才培养机制。充分发挥省市属医院专业团队和社区卫生服务中心现有力量，为康养评估、服务、技能等方面培训提供支持。针对机构、社区、居家等不同服务环境的工作人员，明确培训对象资质和培训内容，近三年累计开展相关培训151期5984人次。在每年区卫健系统招聘时，在康复专业方面进行定向倾斜。与省市三甲医院、专科医院合作，多点执业引入康复医师。省市专家医生定期下沉基层开展会诊、讲座、带教、培训、健康宣教等多种形式的业务务指导。选派医务人员到省市医院实习、进修等，进一步提升康养服务能力与管理水平。

（三）精准制定个性化干预措施。统一标准，制定《康复护理上门服务项目和收费价格》《社区康复服务项目和参考价格》等政策；制定《康复干预技术方案》，分类提供干预服务。针对健康老人，组织开展康养宣教、促进老人科学锻炼；针对失能高风险老人，定期监测健康状况，并在居家养老服务中心开展体适能团辅等干预措施，维持和改善体适能状况；针对半失能、失能老人，开展二次评估，制定个性化干预方案，定期开展康复服务。针对失智老人，委托省大爱老年事务中心等专业组织集中开展失智症非药物干预。对机构康复结束休养的老人开展家庭支持和居家上门服务，帮助老人恢复日常生活和活动能力。

二、聚力智慧便民，集聚医康养资源数据供给

运用互联网、大数据、人工智能等信息技术，搭建西湖区康养一体化服务平台，健全线下设施布局，有效衔接医疗、康复、护理、安全等服务。“享优待、约服务、智守护”作为全省未来社区养老模块标准化模板，已在杭州、衢州等9个地市、54个未来社区及乡村落地。

（一）建立云养护系统。制定居家康养服务信息化设施设备指导清单，根据老年人身体、居住等情况选择设备。平台采集老年人身体评估、上门服务、救援、体征、活动、水电气使用等情况，后台人工坐席24小时值守，确保老年人安全和需求及时得到响应。全区发放智慧养老终端2.8万余台，在适老化改造家庭、享受家庭养老床位服务家庭、孤寡独居老人家庭中安装7700余件生命体征活动监测、智慧安防设备，2021年收到并处置紧急呼叫11人次、安防报警5241次、生活类服务呼叫11.17万人次（其中订餐服务17250人次）。

（二）提供云问诊医疗。建立老年人健康评估数据库，整合老年人健康管理、健康体检、体适能评估、身体能力评估、残疾等级等信息。全面掌握家庭医生签约老年人就诊、检验、用药、体检等信息，目前，老年人家庭医生签约服务率达到78.5%。老人可通过“健康咨询”快捷联系签约医生或“云医生”，实现远程问诊；线下在“健康小屋”内测量的健康数据也可实时上传至健康档案，并提供相关服务。

（三）开展云教育服务。线上提供医疗、健身、教育、科普4类共47项课程，方便老人云端学习，线下可浏览并预约480余项课程。通过政府购买服务的方式，面向失能风险的老年人及其家属开展讲座、带教、培训等多种形式的养老照护指导活动，让老年群体学习了解生理心理健康、居家照护等知识，开展体适能促进日常活动能力提升。2021年累计开展1094场次，涉及人数达2.7万余人次。

三、集约专业资源，提升医康养服务能力

2021年，西湖区探索成立了医康养结合联盟，目前成员单位有市中医院等28家。构建“医院+社区居家+养老机构”医康养服务联合体，切实提升了老年人获取医康养服务的可及性和便捷性。

（一）“养中设医”模式。全区设立医疗机构的养老机构达10家，其中设医疗床位742张。依托养老机构及居家养老服务中心，建设认知障碍照护专区，开展团体及个体康复训练。启动4家养老机构7个独立认知症照护专区建设，设置康复训练区、怀旧区、户外花园等适合认知障碍老人的宜居区域，开展认知训练、无感疗法等非药物干预服务。试点开展家庭养老床位试点建设，根据老人身体、居住情况和实际需要，在专业医护人员指导下，制定老年人康复服务计划，与老年人和家属签订康复服务协议书，定期开展针对性康复服务，目前已建成155张家庭养老床位。

（二）“医中增养”模式。医疗机构参与康复、养老服务。全区开展养老服务的医疗卫生机构达20家。如借助浙江医院优质康养资源，在西湖区中西医结合医院（三墩镇社区卫生服务中心）建立区属医疗机构首个康复中心，设立康养病床135张（其中安宁疗护床位10张），为康复期等患者开展康复治疗等服务。

（三）“社区居家医养”模式。将医疗卫生服务延伸至社区家庭，医联体牵头单位下派医生参与家庭医生签约服务，建立预防、医疗、慢病管理、康复为一体的服务链，为老年人提供上门巡诊、家庭病床等服务。依托社区卫生服务中心，开展70周岁以上老年人失能风险筛查等服务，目前已累计评估2.6万余人。通过科学评估，对医康养需求老年人进行细分。各镇街与具有康复资源的大医院签订合作协议，老年人康复治疗后的康复服务工作能够转到镇街级居家养老服务中心。