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索 引 号 /2016-02177 主题分类 民政
发布单位 省民政厅 成文日期 2016-09-26
文  号 浙民福〔2016〕45号 有效性 有效
政策解读
浙江省民政厅 浙江省老龄工作委员会办公室关于印发《浙江省社区居家养老服务机构综合保险试点方案》的通知
发布日期:2016-09-26 00:00     访问次数:     信息来源:浙江省民政厅
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浙民福〔2016〕45号

各市民政局、老龄办:

为贯彻落实国务院关于养老服务业发展的部署,深化完善社会养老服务体系建设,发挥商业保险的重要补充作用,降低社区居家养老服务机构运营风险,根据国家有关文件和《浙江省社会养老服务促进条例》、《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(浙政发〔2014〕13号)精神,决定在我省社区居家养老服务机构开展综合保险试点工作,并制订了《浙江省社区居家养老服务机构综合保险试点方案》(以下简称《方案》)。现发给你们,请认真做好各项组织工作。

一、统一思想,认真组织 

社区居家养老服务机构综合保险是省委、省政府为民办实事工程,各地要统一思想,提高认识。各级民政部门要积极支持社区参与居家养老服务机构保险工作,与承办保险公司建立联系、沟通机制,协助做好保险产品的宣传推广。

二、大力宣传,营造氛围

各地要充分发挥新闻媒体、网络、信息公示栏、宣传资料等载体作用,采取多种形式,广泛宣传社区养老服务机构保险知识,普及老年人意外事故防范的方法和措施,使广大干部、群众和老年人充分认识开展社区居家养老服务机构保险工作的重要意义,增强社区居家养老服务机构的风险防范意识和保险意识,逐步建立起机构与保险良性互动机制,为全面开展社区居家养老服务机构保险工作营造良好的氛围。

三、加强指导,稳步推进

各级相关部门要加强对社区居家养老服务机构保险工作的指导,省民政厅牵头成立省级社区居家养老服务机构保险工作小组,保监、老龄办等部门参与,统筹协调推进社区居家养老服务机构综合保险试点工作。各地要坚持政府引导、稳步推进的原则,成立相应的工作协调小组,确保此项工作顺利推进。

四、加强监管,严肃纪律

各级民政部门和老龄部门要加强对居家养老服务机构的监督,将年度理赔次数纳入到居家养老服务机构评级考核内容。任何单位或个人弄虚作假,承诺给予或非法获取保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益,将依据情节轻重予以查处,构成犯罪的移交司法机关,依法追究刑事责任。

请各市于2016年3月31日前,将试点县(市、区)名单(每市一个)报省民政厅。试点中遇有问题,请及时向省有关部门反映。

联系人:韦金莲   电话:0571-87050244

 

 

 

 

浙江省民政厅        浙江省老龄工作委员会办公室

           2016年3月18日   


 

浙江省社区居家养老服务机构

综合保险试点方案

 

为深化完善社会养老服务体系建设,降低社区居家养老服务机构运营风险,发挥商业保险的重要补充作用,根据《浙江省社会养老服务促进条例》和《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(浙政发〔2014〕13号)精神,现就社区居家养老服务机构综合保险试点工作,提出以下方案。

一、总体目标

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导,以维护老年人合法权益为出发点,坚持政策引导、市场运作、基本保障、广泛覆盖、保本微利的原则,通过试点推进社区居家养老服务机构综合保险,探索我省多层次、可持续的养老服务保险体系,不断增强社区居家养老服务机构的抗风险能力。

二、保险对象

社区居家养老服务机构综合保险是指以社区养老服务机构作为被保险人,对其在从事养老服务过程中,因被保险人疏忽或过失导致老年人人身损害的,保险机构按保险合同约定赔偿。保险对象包括:我省辖区内社区居家养老服务照料中心、服务和管理较为规范的居家养老服务站;县级以上老年活动中心、管理和服务较为规范的乡镇(街道)老年活动中心(室)等。

三、承保主体

根据社区居家养老服务机构综合保险运营需要,遵循“试点先行、稳妥推进”的原则。经省民政厅公开招标,试点期间中标单位阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司为保险主体,各市选择1个县(市、区)开展试点工作。在试点数据积累较为完整,赔付标准逐步成熟后向全省推广,并按照政府购买服务相关程序确定承办主体。

四、投保及理赔

(一)各地民政部门协助保险公司组织开展社区居家养老服务机构综合保险工作,以社区居家养老服务机构为投保主体,与承办保险公司签订保险协议并支付保费。

(二)保险公司服务力量延伸至县域和部分重点乡镇,为社区居家养老服务机构做好保险服务工作。

(三)每个保险周期为一年,自起保日的次日零时起至期满日的二十四时止。保费标准根据城镇居家养老服务设施用房分级以及养老机构评级,分三档执行:机构服务面积200m2以下的800元/年,200m2-400m2的900元/年,400m2以上的1000元/年。

(四)每一投保单位每次事故最高赔偿限额为60万元,每人每次最高赔偿限额为15万元,每家居家养老服务机构累计赔偿最高限额为120万元,每次事故免赔额为100元。根据每人每次事故赔偿限额及伤残程度分级:轻微伤赔偿最高限额的10%,轻伤赔偿最高限额的30%,重伤赔偿最高限额的70%,死亡赔偿最高限额的100%。

(五)建立奖优罚劣的价格调整机制,在以后年度承保时根据投保对象的风险状况和管理水平进行上下浮动。

(六)保险公司针对社区居家养老服务机构的大面积突发重大意外事故风险,设立专项保障基金,逐年按当年保费盈余的一定比例计提金额累积,提高应对居家养老服务机构服务过程中发生紧急、突发、重大意外保险事故的抗风险能力。

五、实施步骤

根据居家养老服务机构综合保险试点工作实际,分以下三步实施:

(一)准备阶段(2016年4月份)。各市民政局按照社区居家养老服务机构老年人利益最大化的原则,选择有条件、有意愿的1个县(市、区)作为试点单位,并报省民政厅备案。试点县(市、区)民政局可与承保保险公司签订协议,根据实际明确双方权利和义务,也可参照省民政厅与承保保险公司签订的试点合作协议开展试点工作。

(二)动员阶段(2016年5月份)。各试点单位做好试点宣传发动工作,组织人员协助保险公司开展保险业务培训。

(三)推进阶段(2016年6月至2017年5月)。开展居家养老服务机构综合保险业务,做好投保、理赔服务工作。

 

附件:浙江省社区居家养老服务机构综合保险试点合作协议

附件:

 

浙江省社区居家养老服务机构综合保险

试点合作协议

 

甲方:浙江省民政厅

乙方:阳光财产保险股份有限公司浙江省分公司

 

为贯彻落实国务院关于养老服务业发展的部署,深化完善社会养老服务体系建设,发挥商业保险的补充作用,降低社区居家养老服务机构运营风险,根据《浙江省社会养老服务促进条例》和《浙江省人民政府关于加快发展养老服务业的实施意见》(浙政发〔2014〕13号)精神,甲方会同省保监局、省老龄办设立政策性居家养老服务机构综合保险。通过公开招标,乙方为试点期间中标方。经甲乙双方协商,达成以下协议:

一、甲方应配合乙方做好宣传、服务工作。在全省范围内以政府文件将此项目通知到各市及试点县(市、区)民政局,积极与阳光保险公司建立联系、沟通机制,协助做好保险产品的宣传推广。

二、甲方成立各级社区居家养老服务机构综合保险仲裁小组,协调省保监局、省老龄办等部门参与,组织各级民政部门配合乙方推进社区居家养老服务机构综合保险试点工作。

三、甲方被保险人在得知保险事故发生后应立即向保险公司报案(95510),同时积极采取措施组织施救,减少损失。

四、甲方被保险人应积极配合保险公司调查取证,及时提供有关的证明材料及理赔单证,根据理赔需要,主要包括:

1.相关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料;

2.门诊病历;

3.门诊医疗费用收据原件;

4.住院病历(包括病案首页、入院记录、体格检查、CT扫描报告单、手术记录单、出院记录/出院小结、医嘱单等);

5.住院医疗费用收据原件及清单明细;

6.医院抢救记录原件、医学死亡证明原件或法医鉴定书原件;

7.户口注销证明原件;

8.丧葬火化证明原件;

9.残疾鉴定报告;

10.受益人身份证明(户口本和身份证复印件,若为未成年人提供户口本复印件)。

五、甲方被保险人收到赔款后,应出具收款收据或权益转让书。

六、乙方承保范围与责任。

1.乙方承保由甲方确定的县(市、区)辖区内的社区居家养老服务照料中心、居家养老服务站,县级以上老年活动中心,乡镇(街道)老年活动中心(室)等对象。

2.保险责任:在保险期间或保险合同载明的追溯期内,被保险人在保险单中列明的区域范围内依法从事养老服务活动时,因过失导致意外事故,造成养老人员或第三者人身损害,由受害人或其代理人在保险期间内向被保险人提出损害赔偿请求,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。

七、乙方投保方式及服务承诺。

1.一站式投保服务。

由投保人填写投保单,确认无误后将保险人留存联(暂代收据)给投保人,收取相应的保费,回公司后进行系统录单生成保单和正式发票,在承保清单上逐笔登记后将保单、发票统一寄送到相关组织单位。

2.保费及理赔标准。

根据居家养老服务机构设施用房面积或星级,分三档价目表执行,保费分别为800元、900元、1000元。

价目

档次

机构

星级

用  房

面  积

(平方米)

累计赔偿限额

(万元)

每次事故赔偿限额

(万元)

每人赔偿限额

(万元)

每次事故

免赔额

(元)

保费

(元)

1档

五星级

200以下

120

60

15

100

800

2档

四星级

200至400

120

60

15

100

900

3档

三星级及以下

400以上

120

60

15

100

1000

注:机构星级与用房面积,保费两选一。

3.全年全天候接报案。

乙方提供365天无休日,24小时报案服务及保险理赔咨询服务。在系统内部特设案件分派系统,并匹配理赔专家,以高效简洁的流程服务于投保人单位,并将投保人单位列入“理赔快速通道”客户名单,较一般案件减少单证需求并简化环节。

4.接报案当即反应。

接到投保人的电话或书面报案通知后,立即答复是否需要保留现场。如需要,乙方专责理赔人员须在一小时以内(不可抗力除外)赶到现场进行查勘。

5.专人保障。

乙方设立专项服务工作小组,做好五星级式的管家服务工作,配备由省公司集中统一培训并印制居家养老机构服务标识名片的居家养老机构责任险专职管家服务专员,负责与各地区居家养老服务网点接洽相关事宜,进行保险知识的宣导与讲解,以及安全意识、防灾检查等细节工作。

6.理赔程序。

理赔指引:对于居家养老服务的保险项目,乙方简化理赔流程,发生保险事故之时按照下图所示进入。

接案查勘:接报案后1小时内安排有关人员进行查勘,查明事故原因,确定损失情况,出具检验报告。

调查取证:对事故的前因后果进行调查,收集证据;损失理算:对被保险人提交的索赔单证进行审核,并根据查勘情况及保单条款对损失进行理算。

保险赔付:对于保险单责任范围内的损失依保险条款向被保险人支付赔款,以适合居家养老的特殊性,设定快捷的处理方案。

7、限时赔付:理赔单证齐全、赔偿金额达成一致后。

(1)赔偿金额确定在3万元以下,1个工作日内支付赔款;

(2)赔偿金额确定在5万元以下(含),3个工作日内支付赔款;

(3)赔偿金额确定在5万元以上,5个工作日内支付赔款。

八、甲乙双方就以下事项达成一致。

1.赔偿范围问题。本方案只赔偿跟这次意外事故发生的相关赔偿,只赔偿死亡与伤残,不设固定医药费赔偿,但包含这次意外事故发生的相关交通费,护理费、医疗等相关费用(由其他疾病引起的相关医药费除外)。

2.伤残等级划分。伤残等级划分按照司法部发布的《人体损伤程度鉴定标准》评定,分为轻微伤、轻伤、重伤,三类程度分级。

3.赔偿限额问题。根据每个人每次事故赔偿限额、伤残程度分级设轻微伤最高赔偿限额的10%,轻伤最高赔偿限额的30%,重伤最高赔偿限额的70%,死亡最高赔偿限额的100%。

4.居家养老服务机构综合责任险赔款支付。由机构出具权益转让书,赔偿金直接支付给相关受害人。

5、设立保险保障基金。乙方把全年度保费的15%作为保险保障基金,逐年累积,便于处理重大突发事故及疑难案件处理。

九、争议解决办法。甲方被保险人与乙方之间因履行本保险合同发生争议的,由当事双方协商解决;协商不成,提交县(市、区)民政部门仲裁小组进行裁定。

争议处理适用中华人民共和国法律。

十、本项目的谈判文件,乙方的计划书及谈判记录、书面承诺均作为签订本协议的依据与组成部分,与本协议具有同等效力,若有歧义,以有利于甲方、投保方的原则进行解释。

十一、其他未尽事宜,由甲乙双方协商确定。

十二、本协议一式肆份,甲乙双方各执贰份,由双方法定代表人或其授权代表签字、盖公章后生效,至2017年6月31日终止。